MİDE MALİGN TÜMÖRLERİ

• Mide Kanseri (%95’i)
• Mide lenfoması
• Sarkomları (leimyosarkom, liposarkom)

Mide Kanseri

• Midenin malign tümörlerinin %95’i adenokarsinomdur.
• Saldırgan seyirli bir hastalık olup %80’den fazlası ileri evrelerde yakalanır (Japonya hariç)
• Japonya, Endonezya ve Şili gibi ülkelerde endemiktir.
• Sosyokültürel düzeyi düşük olan ülkelerde daha sıktır. (Diğer bir çok malignitenin aksine HP?)
• Erkeklerde 2 kat sık görülür. 60-70’li yaşlarda sıktır.

Etiyoloji

Risk faktörleri:

• H.P. Enfeksiyonu
• İleri yaş, erkek cinsiyet, A kan grubu
• Diyet (en çok araştırılmış olandır)
• Sigara
• Atrofik gastrit
• Pernisiyöz anemi (aklorhidri)
• Menetrier hastalığı
• Geçirilmiş mide rezeksiyonu
• Adenomatöz polipler ve familial polipozis
• Radyasyon
• Aflatoksin
• Epstein bar virüs

Diyet:
Tütsülenmiş ve aşırı tuzlanmış gıdalar riski arttırır. Bu tür gıdaların içerdiği nitritler karsinojenik etkilidir. Aklorhidri varlığında midede normal flora dışı bakteriler artar ve bunlar nitratları nitritlere dönüştürür. Taze sebze, meyve ve C vitamini ise nitritlerin mutajen etkisini baskılar.

H.P.
Bakteriye karşı gelişen IgG antikor varlığında mide CA riski 6 kat artar. Direkt kanserojen etkili değildir. Fakat salgıladığı amonyak ve asetaldehit epitel hasarı ve inflamasyona yol açar. Bunun sonucunda serbest radikaller ortaya çıkar ve DNA hasarı gelişir.

Genetik ve Moleküler Biyolojisi
p53: DNA hasarı varlığında hasarlı hücreyi apopitoza götürmekle görevlidir. Bu genin mutasyonu erken genetik değişikliklerdendir ve displaziden karsinoma geçiş aşamasında rol oynayan mutasyondur.
EGF’nin aşırı ekspresyonu ve onkojen aktivasyonu.

Makroskopik Sınıflama

Makroskopik olarak sınıflamada Borrmann sınıflaması kullanılır ve dört grupta incelenir.

• Tip I: Polipoid (lümene doğru uzanan büyük sapsız polip göriinümünde olup üzerinde ülser veya erozyonlar vardır.)
• Tip II: Ülsere (derine ve yanlara infiltre olup üzerinde ülserler vardır.)
• Tip III: Ülseroinfiltratif (kenarları kabarık ve düzensiz şekilde yaygın ve derin ülserleşmiş invazyon vardır.)
• Tip IV: Diffüz-İnfiltratif (linitis plastika) (midenin geniş bir kısmını veya tamamını kapsayabilir. Mukozada pililer silinmiş olup yüzeyel ülserler ve lümene doğru kabaran tipde nodüller olabilir. Mide duvarı tümörün bulunduğu alanda diffüz bir kalınlaşma gösterir ve esnekliği azalır.)
• Diffüz mide CA (linitis plastika): Beklenen yaşam 6 ay

Borrmann Sınıflaması

Mikroskopik Sınıflama

• Dört temel şekilde incelenir
  • İntestinal
  • Antral
  • Taşlı yüzük hc’li
  • Anaplastik (indiferansiye)
  • Bunların dışında; papiller ve müsinöz adenokarsinom, skuamoz karsinom, adenoskuamoz karsinom’da görülebilir.
• Lauren sınıflamasına göre ise intestinal ve diffüz olarak ikiye ayrılır.

Mikroskopik Sınıflama

• İntestinal tip:
  • Midedeki bir intestinal metaplazi alanından çıkar ve özellikle distal yerleşimlidir.
  • HP tarafından oluşturulan yüzeyel gastrit ve sonrasındaki atrofik gastrit etiyolojide önemlidir. HP erad,kasyonu yapılan bölgelerde insidansında azalma görülmüştür.
  • Metaplazi        Hafif displazi         Ağır displazi – İnsituCA       İnvaziv CA
  • Japonya gibi endemik olan bölgelerdeki temel tiptir.
• Diffüz Tip:
  • Metaplazi olmaksızın normal mide salgı bezlerindeki mutasyonlardan gelişir.
  • Daha genç yaşlarda
  • Daha çok proksimal kesimde
  • Genel olarak prognozu daha kötüdür.

Yayılım ve Evreleme

• Hızlı seyreden ve süratle metastaz yapabilen bir kanser türüdür.
  • Direkt komşuluk
  • Lenfatik yol
  • Hematojen yol ve
  • İmplantasyon yoluyla yayılım gösterebilir.
• Evrelemede TNM sınıflaması kullanılmaktadır.

“T”

• T0: Primer tm yok
• Tis: Submukozaya ulaşmamış tm
• T1: Submukozayı invaze etmiş tm
• T2: Muskularis propria ya da subserozayı invaze etmiş
• T3: Serozayı invaze etmiş
• T4: Komşu organlara (Dalak, İB, tr kolon; diyafragma, pankreas, karın duvarı gibi) invaze

“N”

• N0: LN metastazı yok
• N1: Büyük ya da küçük kurvatür boyunca lezyona en çok 3 cm uzaklıktaki perigastrik lenf bezleri tutulmuştur.
• N2: Primer tümöre 3 cm’den daha uzaktaki perigastrik lenf bezleri ile beraber sol gastrik, splenik, çölyak ve ana hepatik arter çevresindeki LN’ları tutulmuştur. Ancak bu lenf bezleri ameliyatla çıkarılabilir niteliktedir.
• N3: Diğer karın içi lenf bezleri tutulmuştur. Bu bezlerin tümü ameliyat sırasında çıkarılamamaktadır. 13,14,15,16. istasyonlar retropankreatik, mezenter kökü, ortakolik, paraaortik lenf bezleridir ve prognozları uzak met olan hastalara eşdeğerdir.
• 4 ya da daha fazla sayıda LN tutulumu da kötü prognoz.

Midenin Lenfatik haritalaması

“M”

• M0: Uzak met yok
• M1: Uzak met var (N3’te bu gruba girer)
• Uzak met en sık: karaciğere (%49), akciğere (%33), overlere (%14), kemiklere (%11) ile servikal ve supraklaviküler (Virchow) (%8) LN’larınadır.

Yayılım ve Evreleme

• Cerrahisinde mide ve lenfatikler bir bütün olarak çıkarılmalıdır.
• Mide kanseri lenfatik yayılımı skip metastazlar gösterebilir. Yani N1’de met yokken, N2’de olabilir.

Klinik

• Spesifik bulgu yoktur. %95’i iştahsızlık ve zayıflama ile başvurur.
• Üst GİS kanaması (%5)
• Disfaji (kardiya yerleşimli tm’lerde), Pilor stenozu bulguları (Antrum yerleşimli tm’lerde)
• Ağrı, karında kitle ele gelmesi, şişlik (obstrüksiyona bağlı lokalize veya asit)
• Muayenede hasta soluk (anemik), dehidrate ve kaşektik görünümde olabilir.

Mide CA’ya spesifik FB bulguları

• Blummer Rafı: Douglas çukuruna implantasyon yoluyla yayılarak oluşturduğu tümöral kitle. Rektal tuşede ele gelir.
• Virchow ganglionu: Sol supraklavikular LAP
• Iresh Nodu: Metastatik sağ aksiller LAP
• Sister Mary Joseph nodülü: Göbekteki metastatik lezyon
• Krukenberg Tm’ü: Overlerdeki implantasyon

Tanı

• Baryumlu grafiler tanıda yardımcı olabilir.
• Endoskopi tanıdaki temel araçtır. Biyopsi alınarak tanı kesinleştirlebilir.
• Endoskopinin tanı koymada en fazla zorlanacağı tip linitis plastikadır. Homojen yayıldığı ve diffüz duvar kalınlaşması yaptığı için tanı zor olabilir.
• Komşu yapılara invazyon ve metastaz taraması açısından BT yapılır. LN tutulumu hakkında yeterli bilgi vermeyebilir.
• Karın içerisindeki bir kitlenin met olduğu konusunda şüpheler varsa PET BT çekilebilir.
• Endoskopik USG duvar invazyonunun değerlendirilmesinde kullanılabilir (daha çok endoskopik rezeksiyon planlanan hastalarda ya da leimyom, lipom gibi submukozal kitlelerde kıymetlidir).
• Laparoskopi yapılarak çevre dokulara invazyon, asit, KC met, peritoneal yayılım (peritonitis karsinomatoza) değerlendirilebilir ve gereğinde bu alanlardan biyopsi alınarak tanı konulabilir.

Tedavi

• Mide kanserinin tedavisi cerrahidir. RT ve KT’nin etkinliği sınırlıdır.
• Kür ancak erken evrelerde ve radikal rezeksiyonlarla sağlanabilir.
• Distal yerleşimli tm’lerde subtotal gastrektomi yapılırken kardia ya da korpus yerleşimli tm’lerde total gastrektomi yapılmalıdır. Kardia tm’lerinde rezeksiyona distal özofagus ta eklenmelidir. Proksimal sınır için frozen çalışılır.
• Rezeksiyon mümkünse tm’süz sınırlardan yapılmalı, bölgesel lenf düğümleri piyesle birlikte bir bütün olarak çıkarılmalıdır.
• Mide duvarına 3 cm mesafedeki perigastrik LN’larının çıkarıldığı rezeksiyon tipi D1,
• Çölyak trunkus, sol gastrik, ana hepatik arter ve splenik arter çevresindeki LN’larının çıkarıldığı D2,
• Retropankreatik, mezenter kökü, ortakolik, paraaortik LN’larının çıkarıldığı D3 diseksiyondur. Japonya hariç D3 diseksiyon yapan yoktur.
• Mikroskopik olarak tm kalmadığı vakalarda: R0
• Mikroskopik olarak tm kalan vakalarda: R1
• Makroskopik olarak tm kalan vakalarda: R2 rezeksiyondan bahsedilir.
• Evre IA (mukozal) CA: LN tutulum riski %5’ten azdır. Bu nedenle endoskopik + laparoskopik tam kat duvar eksizyonu yeterlidir.
• Evre IB (submukozal kanser), Evre II, Evre IIIA: Radikal rezeksiyon ve LN diseksiyonu
• Evre III B:  R0 rezeksiyon genellikle olanıksızdır. Palyatif rezeksiyonlar yapılır.
• Evre IV: Özellikle tıkanıklık ve kanama gibi komplikasyonların varlığında palyatif rezeksiyon yapılır.

Evre IIIB ve IV’te neoadj KT verilebilir.

• Küratif rezeksiyon yapılabilen olgularda evreye bakılmaksızın genel 5 yıllık sağkalım %25 dolaylarındadır.
• Erken evre mide CA’larda ise LN tutulumuna bağlı genel sağkalım %70-95’tir.
• Sağkalımı etkileyen en önemli faktörler; metastaz ve peritoneal karsinomatozistir. Bunların varlığında beklenen yaşam süresi 6-12 aydır.
• Met ya da peritoneal karsinomatozis bulunmayan hastalarda en önemli faktör «T» evresine bağlı olarak R0 rezeksiyon yapılıp yapılmadığıdır.
• Met yok, perit kars, yok ve R0 rezeksiyon yapılmış olan hastalarda en önemli faktör ise LN tutulumudur.

Erken Mide Kanseri

• Tümörün (LN tutulumuna bakılmaksızın) mukoza ve submukozada sınırlı olduğu klinik durumdur.
• Genellikle tanı rastlantısal olarak veya toplumsal tarama programlarıyla konulabilir. Japonyada tanı konan mide kanserlerinin %30-50’si erken mide kanseridir.
• Erken evre mide kanserlerinde LN tutulumu %3 kadardır
• LN tutulumu olmayanlarda 5 yıllık sağ kalım %90-99 arasındadır. LN tutulumu olduğunda %70’e inmektedir.

Nüks Mide CA

• Nüks en sık olarak LN’larında ve karın içi organların serozal yüzeylerinde görülmektedir.
• Daha nadir olarak uzak met veya anastomoz hattında da görülebilir.
• Genellikle rezeksiyon şansı yoktur. Palyatif KT ve RT uygulanabilir. Etkinliği zayıftır.

Remnant Mide CA

• Tm dışı herhangi bir nedenle mide rezeksiyonu geçirmiş olan kişilerde yıllar içerisinde mide CA gelişme riski normal bireylerden çok daha yüksektir. Risk artışının safra ve pankreas salgılarının  mideye reflü olmasına bağlı olarak arttığı düşünülmektedir ve risk artışı özellikle 20-30 yıl sonra belirgindir. Bu nedenle rezeksiyon geçirmiş hastalarda en geç 20 yıl sonra hiçbir şikayeti olmasa da endoskopi kontrolü yapmak gerekir.

MİDE LENFOMASI

• Mide tm’lerinin ancak %5’i mide lenfomasıdır.
• Gastrik lenfoma primer ya da sistemik lenfomanın GİS tutulumu şeklinde olabilir.
• NHL’nın GİS tutulumu çok daha sıktır ve en sık (%60) midede yerleşir.
• GİS’de mukozada özelleşmiş bir savunma mekanizması ve lenf dokusu vardır. Bu dokuya MALT (mukoza associated lymphoid tissue) denir ve GİS lenfomalar temel olarak bu dokudan gelişir.

Etiyoloji

• Atrofik gastrit
• H.P. enfeksiyonu
• İmmun yetersizlikler riski arttırır

Klinik

• Klinik mide kanserine benzerdir.
• Karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı, kusma, gece terlemesi ve ateş görülebilir.
• Kanama ve perforasyon gibi komplikasyonlar da görülebilir.
• Mide kanserine göre daha iyi prognoza sahiptir.

Tanı

• Ba’lu incelemelerin %10-20’si normal gelebilir.
• Endoskopik olarak alınan biyopsilerin derin biyopsiler olması gerekir. Çünkü lenfomalar submukozal olarak yayılır.
• Tanıyı netleştirebilmek için endoskopik USG yapılabilir.
• Mide lenfoması tanısı konulduğunda yapılması gereken en önemli konu hastalığın primer mide lenfoması mı yoksa sistemik hastalığın tutulumu mu olduğunu ayırt etmektir. Bunun içinde ayrıntılı FB ve BT tetkikleri ile sistemik LN tutulumları incelenir. Ayrıca periferik yayma ve Kİ biyopsisi yapılabilir.

Tedavi

• Submukozada sınırlı (evre I), H.P’nin pozitif olduğu, düşük grade’li B hücreli lenfomada (MALTOMA) tek başına HP eradikasyonu yapılıp biyopsiler ile takip yapılabilir.
• Diğer primer mide lenfomalarında temel tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahide D2 diseksiyonla birlikte mümkün olduğunca R0 rezeksiyon yapmak önerilir. R0 rezeksiyon mümkün olmayan hastalarda bile komplikasyonlardan kaçınabilmek için palyatif rezeksiyon yapılabilir. Postop KT+RT verilir.
• Komplikasyonsuz evre III ve IV hastalarda ameliyat uygulanmadan tek başına KT ve RT verilebilir.
• Prognoz mide kanserine göre daha iyidir. 5 yıllık sağkalım evre I için %95-100, evre IV için %25 civarındadır.